公务员需不需“工惠保”？记者给您算笔账

前不久，宁波市直机关工会干部参加了一场特殊的培训班，在一个关于医疗保险的互动环节中，引发了一波激烈讨论的“小高潮”，很多人发出疑问：一直以为公务员医疗保障体系已经很完善了，没想到和职工医疗保障一样，也存在同样的“风险”！公务员医疗保障体系是否存在空白点？职工与公务员医保主要区别在哪？

带着这些问题，记者进行了采访。

记者了解到，公务员与职工医保项目相同，主要是起付线与报销比例的差别。除此之外，公务员的风险与职工相似，均在于自费药以及社保外费用。

除了以上几点，还有3个"小秘密"：

1、公务员起付标准最低60元起，普通职工起付标准最低300元起；

2、社保内住院治疗医疗费报销比例方面，公务员在职人员比普通职工在职人员多5％；

3、社保内门诊特殊病种报销比例中，公务员比职工多6.4％。

这样看来，公务员医疗保障比普通职工多出不少。但是，在自费药和社保外费用上，公务员与职工风险是一样的，同样都需要自掏腰包。

庆幸的是，宁波“工惠保”作为一种补充医疗保险，可以帮助公务员获得自费药以及社保外费用保障。

用68元，买到最高达200万元的保障，为了更直观地展示宁波职工与公务员参保前后的差异，再来举个例子：

案例1

李先生 /宁波职工医保参保人

47岁，2020年9月参保宁波“工惠保”。

出险：2020年12月，李先生因患肝癌住院治疗。

治疗：在宁波市内定点医院及定点药店共产生医疗费用72.99万元。包括，

（1）基本医保+大病保险报销20.96万元；

（2）个人需负担52.03万元。

其中社保内个人负担3.22万元（个人自付+个人自负+个人承担），社保外个人自费48.81万元（个人自费28.65万元，癌症处方外配药20.16万元）。

赔付：社保内外费用均可报销。

社保内个人负担3.22万，社保内可报销金额：（3.22万-2万免赔额）×100%=1.22万；

社保外个人自费48.81万，社保外可报销金额：（48.81万-2万免赔额）×75%=35.11万。

合计可报销1.22+35.11=36.33万

无工惠保，个人需负担52.03万

有工惠保，个人仅负担15.70万

李先生花费68元，宁波“工惠保”赔付36.33万元。

案例2

李先生 /宁波公务员

47岁，2020年9月参保宁波“工惠保”。

出险：2020年12月，李先生因患肝癌住院治疗。

治疗：在宁波市内定点医院及定点药店共产生医疗费用72.99万元。包括，

（1）基本医保+大病保险报销23.71万元；

（2）个人需负担49.28万元。

其中社保内个人负担0.47万元（个人自付+个人自负+个人承担），社保外个人自费48.81万元（个人自费28.65万元，癌症处方外配药20.16万元）。

赔付：社保内外费用均可报销。

社保内个人负担0.47万，社保内可报销金额：0.47万<2万免赔额，无赔付。

社保外个人自费48.81万，社保外可报销金额：（48.81万-2万免赔额）×75%=35.11万。

合计可报销35.11万

无工惠保，个人需负担49.28万

有工惠保，个人仅负担14.17万

李先生花费68元，宁波“工惠保”赔付35.11万元。

案例中的李先生在没有参保工惠保的情况下，不论是普通职工身份，还是公务员身份，得了癌症都需要自负近50万元的医疗费用，这对任何一个家庭来说都是巨大的一笔开支。

但是，在参保工惠保的情况下，个人负担部分锐减到了15万元左右，赔付金额高达35万元！

工惠保产品由宁波市总工会牵头，惠及职工与家属。产品覆盖社保内住院和门诊特殊病种个人负担费用，社保外住院和门诊特殊病种个人自费费用，提供住院期间及门诊特殊病种时癌症处方外配药保障。社保目录不限，自费费用有保障。癌症外配可报，住院期间及门诊特殊病种时癌症处方外配药可报。

工惠保参保人群为：宁波大市基本医疗保险参保人（包括城镇职工、城乡居民），已缴费且为在保状态。

工惠保作为一款医保补充产品，“工惠保”符合财政部、国家税务总局2009年27号文有关规定，也就意味着，企业给员工购买“工惠保”，在不超过职工工资总额的5%部分可做税前列支。欢迎各大企业给员工们统一投保~

来源 宁波晚报 记者 徐文燕 通讯员 张慧慧

编辑 葛淑雅 陈颖芝 二审 徐效文 三审 杨静雅